Коронарный кровоток. Анатомия. Этиология и патогенез нарушения кровотока в венечных артериях, последствия.

Показания для оперативного вмешательства при коронарной недостаточности.

Оснащение операции.

Анестезия, ИК при операциях на сердце с нарушенным коронарным кровотоком.

История становления хирургических методов лечения нарушений коронарного кровотока.

Основные операции и техника их выполнения:

транслюминарная ангиопластика венечных артерий;

маммарно-коронарный анастомоз;

аотртокоронарное шунтирование, его варианты;

эндартерэктомия из венечных артерий;

периаортальная нейрэктомия;

трансплантация сердца.

Экссудативный перикардит и его хирургическое лечение.

Слипчивый перикардит. Техника перикардэктомии при сдавливающем перикардите.

Не устаешь удивляться – казалось бы, нет другой такой области, интерес к которой был бы проявлен так давно.

О значимости проблемы не скажешь лучше, чем это сделал еще в 1910 году Huchard: «Нужно восхищаться физическим сердцем с его совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, и последний удар возвещает смерть. Неутомимо, днем и ночью оно бодрствует для блага всего организма, без остановки и без того, чтобы когда-нибудь отдохнуть, и когда все остальные органы, которые им жили, питались и защищались, перестают действовать, тогда лишь оно перестает биться, подобно капитану погибающего корабля, который последним, после всех пассажиров, идет в морскую пучину. Как велик должен быть интерес к изучению этого могучего и удивительного мотора, этого большого неутомимого работника, без которого жизнь не была бы возможна!!!».

Сердце – поистине удивительный орган, имеющий свой круг кровообращения, представленный коронарными артериями и венозными сосудами. Венечные артерии включают: левую венечную артерию и правую венечную артерию.

Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) начинается в левом синусе клапана аорты. Начальная ветвь левой коронарной артерии располагается между левым стволом и левым сердечным ушком, окружена жировой клетчаткой. Артерия имеет длину 5 – 18 мм, диаметр 4 – 5 мм. Затем она разделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Первая ветвь по передней межжелудочковой борозде достигает вырезки на верхушке сердца и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Передняя межжелудочковая дает начало 4 – 8 ветвям, которые разветвляются в стенках левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. Огибающая ветвь левой венечной артерии лежит в левой части венечной борозды и на задней поверхности сердца анастомозирует с ветвями правой венечной артерии. Ее ветви снабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии.

Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается из правого синуса аорты, располагаясь в жировой клетчатке между правым ушком и легочным стволом в правой части венечной борозды. Артерия имеет длину 5 – 15 мм, диаметр 3 – 6 мм. Аналогично левой венечной артерии на уровне задней межжелудочковой борозды правая венечная артерия разделяется на заднюю межжелудочковую ветвь и правую краевую ветвь. правая ветвь по задней межжелудочковой борозде направляется к верхушке сердца и анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью из левой венечной артерии. Она снабжает кровью правый желудочек, правое предсердие, межжелудочковую перегородку, заднюю сосочковую мышцу, стенки восходящей части аорты и верхней полой вены. Краевая артерия короткая, анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии.

Артерии сердца относятся к артериям мышечно-эластичного типа. Строение стенки венечной артерии отличается той особенностью, что внутренняя оболочка имеет неравномерную толщину, а в адвентиции встречаются мышечные пучки, относящиеся к миокарду.

Венечные артерии имеют многочисленные анастомозы. Различают внутриорганные и внеорганные анастомозы артерий сердца:

- внутриорганные анастомозы соединительной ветви одной внешней артерии (внутрисистемные) или находятся между ветвями правой и левой венечных артерий (межсистемные). Выраженность внутриорганных анастомозов артерий сердца индивидуальна. При слабом их развитии существует предрасположенность к возникновению инфаркта миокарда;

- внеорганные анастомозы соединяют венечные артерии сердца с бронхиальными, средостенными, межреберными, перикардиальными и пищеводными артериями. Эти анастомозы выражены слабо и являются вспомогательными.

Стойкое, длительное пиводит к ишемии или некрозу миокарда. К нарушению коронарного кровотока приводят:

- атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение коронарной артерии с утратой просвета более, чем на 70%. Последний вариант сужения может проявляться менее частыми и менее тяжелыми приступами стенокардии;

- образование тромбов в венечных артериях или эмболия (встречается редко);

- сужение просвета артерии сифилитическими гуммами;

- длительный спазм коронарных артерий;